PREREZ PRESREDKA

Presredek, prerez presredka, raztrganine, šivanje, celjenje presredka

Hm, najprej poglejmo, kaj je s presredkom.

Najprej: kje natančno pa imamo presredek?

Da ne bi bilo nesporazumov: bi priporočala vsaki, da razišče,  kar anatomski atlas in zdravstveni strokovnjaki imenujejo perinej. Včasih pomaga tudi ogledalo. In če mene vprašate, pomaga tudi to, da uporabimo slovenska imena: presredek (no, pa tudi slovenska poimenovanja za druge dele telesa: nožnica, ščegetavček, zadnjik), in morda tudi ljubkovalna imena, morda čisto svoja. Vsekakor koristi mir in sproščenost. No, presredek je tisti del telesa med nožnično odprtino in zadnjikom.

Poimenovanje

V slovenščini uporabljamo izraz »prerez presredka«.

Pogosto naletite tudi na besedo, ki se sicer uporablja v strokovni literaturi: »epiziotomija«.

Če iščete po literaturi v angleščini, uporabite geslo »episiotomy«.

In še tole: lahko si mislite, da mi je, ko sem prvič slišala, da se v slovenskih praksah za ta poseg uporablja pomanjševalnica »epica«, postalo kar malo slabo.

Draga XX, sprašujete o raztrganinah, do katerih v nekaterih primerih pride med vaginalnim porodom, o tem, kakšne vrste poznamo.

V strokovni literaturi ni enotnih razdelitev, morda je to dobro vedeti, kadar brskate po rezultatih raziskav. Slovenski učbenik porodništva Nosečnost in vodenje poroda takole opisuje raztrganine:

stopnja: kratka raztrganina sluznice vagine ter površinska raztrganina do največ polovice presredka, poškodovana je koža presredka
stopnja: je podaljšana do zunanjega zadnjičnega sfinktra; mišice presredka so natrgane; mišica zapiralka je nepoškodovana (sem nekateri štejejo tudi prerez presredka)
stopnja: popolno pretrganje presredka s pretrganjem krožnih vlaken mišice zapiralke anusa. Navadno je natrgan tudi del rektuma.
Nekateri drugi viri naštevajo raztrganine štirih ali petih stopenj.

Raztrganine, prerez presredka in nezmožnost zadrževanja blata, vetrov, urina

Hujše raztrganine so lahko povezane s kasnejšo nezmožnostjo zadrževanja blata in vetrov;  to je bil tudi razlog za rabo prereza presredka. Hkrati pa je prerez presredka tudi razlog fekalne inkontinence.

Poškodbe presredka niso vzrok za kasnejšo nezmožnost zadrževanja urina (tu so pomembnejši vzroki porod s pomočjo porodnih klešč, predolgo in premočno pritiskanje v drugi porodni dobi, veliki otroci …)

Rutinsko izvajanje epiziotomije ne preprečuje kasnejše nezmožnosti zadrževanja urina ali blata.  .

Nekatere se sprašujete: »Kaj sploh je prerez presredka?«

Prerez presredka šteje med manjše operativne postopke, pri katerih babica ali zdravnik naredi rez v presredek, da bi povečal/-a nožnično odprtino.

Včasih so bili prepričani, da je za otroka bolje, če se rodi zelo hitro in da se bo s pomočjo prereza presredka rodil hitreje in lažje; prepričani so bili, da prerez presredka preprečuje, da bi prišlo do raztrganin.

Obstajajo kakovostni znanstveni izsledki, ki govorijo o tem, da prerez presredka ne pospeši rojstva otroka.

Kakšna so morebitna tveganja, povezana s prerezom presredka?
In: Ali je mogoče, da je povezan z nelagodjem pri ljubljenju po porodu?

Obstajajo določena tveganja, povezana z prerezom presredka: tveganje za raztrganine tretje stopnje se s prerezom presredka poveča; poveča se možnost krvavitve in infekcije; pojavlja se lahko boleče uriniranje; težave v spolnem življenju.

Tveganja pri prerezu presredka med drugim obsegajo:

bolečine pri prerezu
V Sloveniji se navadno ne uporablja anestetik, češ da je takrat tkivo tako napeto, ishemično, in ženska  nič ne čuti. To ni vedno res, kar smo ugotovili pri raziskavi Porodnišnice za današnji čas, navedeno je tudi v literaturi in v pričevanjih posameznic (arhiv hranimo pri Združenju Naravni začetki).
bolečine ob šivanju, šivanje poteka ravno v času navezovanja med mamo in otrokom;
Takrat sicer načeloma dobite anestezijo, a po pričevanjih ne počakajo vedno, da začne polno delovati.
večja možnost za krvavitev med porodom;
povezan je s hujšimi raztrganinami, tj. poveča se tveganje za raztrganine tretje stopnje
Torej imate prerezan presredek in hkrati še raztrganino.
celjenje rane po prerezu presredka je bolj boleče in daljše kot pri raztrganini
težave v spolnem življenju (kratkoročno in tudi dolgoročno);
negativen vpliv na samopodobo ženske;
rana se lahko okuži;
nastanejo lahko abscesi, hematomi;
boleče uriniranje;
lahko se poškodujejo mišice medeničnega dna, to pa je povezano z možnostjo za kasnejšo inkontinenco;
ženske tožijo zaradi bolečin, preden se zaceli, in to ravno v obdobju novorojenčka (ki je čas navezovanja, učenja novih veščin, učenja dojenja);
preveč, premalo, neustrezno (če uporabim preprost jezik) … šivanje rane po prerezu presredka ima lahko zelo neprijetne, celo zelo resne posledice, ki lahko ogrožajo zdravje žensk.
Zaradi tovrstnih ugotovitev in zaradi morebitnih posledic, ki jih lahko prerez presredka pusti ženski (torej tudi takih, kot ste jih opisovali tudi vi, draga Bralka, ko govorite o težavah pri spolnem življenju) si v sodobni porodni pomoči prizadevajo k zmanjšanju števila prerezov presredka, ne da bi pri tem tvegali povečanje števila raztrganin.

Nepotreben prerez presredka (in podatki kažejo, da v Sloveniji odstotek daleč presega maksimalno glede na relevantna priporočila) nekateri svetovno uveljavljeni znanstveniki in znanstvenice imenujejo spolno pohabljanje. Pod to se podpišem tudi jaz.

Kdaj je prerez presredka upravičen?

Porod s kleščami je lahko upravičen razlog za epiziotomijo; v Sloveniji se kleščni porodi zelo zelo redki; kakšno leto ne beležimo niti enega.
Če je presredek zabrazgotinjen ali če so kake anatomske posebnosti, je prerez presredka morda upravičen.
Da bi se otrokova glavica porodila skozi vaginalno odprtino, se mora presredek zmehčati in zelo raztegniti.To se navadno zgodi brez težav. Če pa se zaradi brazgotine ali kakšnih specifičnih težav s presredkom porod oviran, je prerez presredka morda potreben - po mojih podatkih je s prejšnjimi prerezi presredka takole: zabrazgotinjeno tkivo je bolj čvrsto, manj prožno kot nepoškodovano tkivo. Da bi se nožnična odprtina prilagodila otrokovi glavici, ki prihaja na svet, se mora presredek zmehčati (stanjšati) in raztezati. To se navadno zgodi brez večjih težav, razen če je vloga brazgotine pri tem premočna.

In če so vam prerezali presredek med prejšnjim porodom?

Sprašujete, kje ga naredijo: prerez presredka običajno res naredijo na istem mestu kot prvič.

In sprašujete, če imate po prerezu presredka pri prvem porodu večjo možnost, da bo potreben pri drugem porodu, poleg tega vas zanima, kako je s šivanjem.

Draga Bralka, glede na odgovor na vprašanje, kdaj je prerez presredka upravičen, vam lahko zatrdim: tudi po epiziotomiji (= prerezu presredka) pri prejšnjem porodu imate možnosti, da se bo to pot presredek ustrezno prilagodil otrokovi glavici in nato telescu. Če pride do blažjih raztrganin, jih ponekod niti ne šivajo. Če pride do večjih raztrganin, pa je šivanje primeren postopek.

Osebna izkušnja: prvič prerez presredka, danes vem, da po nepotrebnem; zoprne težave po porodu, še dolgo boleče vstajanje in leganje, sedenje … drugič brez prereza presredka, super počutje po porodu, sem že takoj veselo hodila naokoli.

Kdaj prerez presredka ni upravičen?

Prerez presredka ni upravičen kot ukrep za preprečevanje raztrganin.
V Sloveniji še vedno uporabljajo prerez presredka kot ukrep za preprečevanje raztrganin, čemur sodobne raziskave oporekajo, dokazana je celo povezava: z večjim številom prerezov presredka se  povečajo možnosti za raztrganine.

Prerez presredka ni upravičen, kadar bi ga naredili zato, da porod pospešijo.

Prerez presredka ni upravičen pri vakuumskem porodu, razen v izjemnih primerih.

Prerez presredka ni upravičen v primeru, da bi z njim želeli preprečevati nezmožnost zadrževanja urina kasneje v življenju, dokazane so celo povezave med prevelikim številom prerezov presredka v populaciji in nezmožnostjo zadrževanja urina.

Nekateri posegi in postopki oz. načini porodne pomoči so povezani z večjim odstotkom rabe prereza presredka:

vakuumski ali kleščni porod (kot zanimivost naj omenim, da v nasprotju s splošnim prepričanjem med kleščnim in vakuumskim porodom prednost ni preprosto na strani vakuumskega)
ležeč položaj pri rojevanju, še posebej z nogami v stremenih in s široko razkrečenimi nogami
medikaliziran porod (kjer se uporablja večje število postopkov in posegov, ki so med seboj povezani v kaskado ukrepov, na primer: ležeč položaj, raba zdravil za pospeševanje poroda, stradanje med porodom, pritisk na vrh maternice v drugi porodni dobi, nefiziološko »vodenje« druge porodne dobe.
Kako bi lahko dosegli nižje število prerezov presredka, če gledamo s strani zdravstvenih strokovnjakov?

uporabili bi čim manj pospeševanja porodov z umetnimi popadki; ob odločanju za rabo zdravil za pospeševanje poroda bi skupaj s porodnico pretehtali morebitne prednosti in tveganja;
s porodi, kjer se telo ženske počasi in zlagoma »odpira«;
med drugo porodno dobo bi veliko manj uporabljali »direktivno vodenje«; omogočali bi, da ženska spontano pritiska, »izdiha« otroka;
uporabljali bi pokončnejše položaje za porod, kjer bi bil presredek manj napet. Porod stoje, čepe, kleče, na vseh štirih dokazano manj ogroža presredek kot porod leže. V nekaterih primerih bi svetovale nevtralen položaj.
veliko bolj bi se izogibale pritisku na »fundus«, to je vrh maternice (gre za poseg, ki bi ga smeli uporabljati res zelo zelo redko);
zagotovili čim bolj sproščujoče in mirno okolje za porod;
pogosteje bi omogočali porod v vodi, vključno s porajanjem otroka v vodo ter druge terapevtske rabe vode med porodom, kopeli, tuširanje;
uporabljali bi raznovrstne metode in tehnike: različne obkladke na presredek – na primer topli obkladki med porodom; in različne tehnike varovanja; prilagojeno vsakokratnim okoliščinam in potrebam ter željam porodnice.
ne moremo nedvomno reči, da masaža presredka med porodom koristi; (vedeti moramo, da  niso vse babice pripravljene masirati presredka med porodom).
neprekinjena skrb ene babice med porodom (v slovenskih porodnišnicah ena babica skrbi za več porodnic hkrati, ob samem porajanju pa sta navadno navzoči dve babici).
Kako bi lahko dosegli nižje število prerezov presredka, če gledamo s strani nosečnic:

Nosečnice bi lahko masirale presredek z naravnimi olji, ni dovolj podatkov, da bi trdili točno, od katerega tedna nosečnosti dalje, nekako od 28. tedna nosečnosti ali od 32. tedna nosečnosti dalje.

Redno izvajanje vaj za krepitev mišic medeničnega dna je dobrodošlo tudi če niste noseči, med nosečnostjo pomagajo kot priprava na porod tudi zato, ker bolj ozavestite, kaj pomeni sproščenost – in pri rojevanju otročička pomeni večja sproščenost lažji prehod za otroka in manj možnosti za raztrganine ali rabo reza presredka.

Torej: Masaža presredka v nosečnosti in vaje za krepitev mišic medeničnega dna dokazano prispevajo k temu, da je presredek manj ogrožen.

Načrtno bi iskale babico, ki v svoji praksi naredi malo prerezov presredka, njena skrb naj bo čimbolj individualizirana.

Z ustrezno prehrano bi skrbele za telesno zdravje, kajti obstajajo povezave med dobro prehranjenostjo in »kakovostjo« tkiv (vem, da je izraz neroden, ta trenutek ne najdem bolj ustreznega).

S preprečevanjem nožničnih okužb in v  primeru težav z nožničnimi vnetji s skrbjo za pravočasno in učinkovito zdravljenje bi bilo mogoče prispevati k manjšem tveganju za raztrganine in/ali prerez presredka.

Kaj lahko vi storite kot porodnica med porodom, da bi zmanjšali tveganje za raztrganine in/ali prerez presredka?

Naj porod poteka čim bolj fiziološko, če je mogoče, brez zdravil za sproženje in pospeševanje, rojevajte v pokončnejših položajih, druga porodna doba naj ne bo direktivna,

in najpomembneje: dajte telesu čas, da se razpre in »zmehča«.

Zato: čim več sproščenosti, zmožnosti prepuščanja, umiritve, zaupanja telesu in porodnemu dogajanju.

Pomaga voda (tudi porod v vodi, tuširanje). Nekaterim pomaga masaža.

Ja, druga porodna doba, čas, ko otročiček dejansko prikuka na svet - takrat, ko ima navadno ženska neustavljivo potrebo po pritiskanju - je za nekatere ženske prav nagrajujoča (tudi jaz sem med njimi), ker omogoča drugačno sodelovanje s telesom kot prva porodna doba.

Če rojevate v katerem od pokončnejših položajev, pri tem vam in otroku v dobro deluje tudi težnost, ob tem pa nekatere ženske bolj, druge manj sodelujejo z zavestnim pritiskanjem. Dobri znanstveni podatki kažejo, da je smiselno uporabljati fiziološke mehanizme - ali bolje rečeno, jih omogočati in jih ne preprečevati - ki večini žensk zagotavljajo spontano rojevanje.

V nekaterih primerih je namesto katerih od pokončnih položajev smiseln bolj nevtralen položaj (govorimo glede na težnost).

Ina May Gaskin, izjemna babica svetovnega slovesa in avtorica knjige Modrost rojevanja, ki je izšla pri založbi Sanje leta 2007, govori o zakonu sfinktrov: torej, sproščena usta in mišice okoli njih, grla in čeljusti so povezani s sproščenim medeničnim dnom, kar pomeni lažji porod.

Pri tem svetuje humor, poljubljanje, to, da »prhate kot konj« - ah ja, malo se je treba spustiti z vajeti, izklopiti nadzor nad vedenjem, pozabiti na prehudo upoštevanje drugih. Za Slovenke bi rekla, da zelo pogosto gledamo, kako nas vidijo drugi, in skušamo to upoštevati. Če boste za nekaj ur pozabile gledati nase z očmi Drugega, vam bo to olajšalo porod.

Ina May Gaskin svetuje: »Bodite malo divji.« In: »Naj to stori vaša mala opica«.

Svetuje, da dovolite seksualnim vidikom poroda, da spregovorijo - torej, dotikanje ščegetavčka, vaša dlan na mednožju itd. – tovrstni nežni pristopi k lastnemu telesu so dobrodošli in pozitivno učinkujejo -  kar je danes mogoče razložiti na različnih ravneh, tudi na ravni delovanja hormonov- , žal pa niso v vsakem okolju enako sprejemljivi. Za bolnišnice je značilno zanikanje spolnih dimenzij poroda, čeprav pa so nekatere plati seksualnosti prisotne v obliki vulgarizmov … no, o tem sem že pisala v drugih prispevkih.

Pomembna je časovno neomejena druga porodna doba, kadar sta mama in otrok dobro: gre za osnovni princip: da bi se otroček rodil, se mora žensko telo razpreti, za kar je potreben ČAS, otrokova glavica, ki je navadno vodilni del, pa se mora POČASI prilagoditi porodnim potem in POČASI raztezati presredek ...

Pomembno je sledenje dogajanju v telesu  - posameznica ima možnost sodelovanja s popadkom, ne vsiljuje se ritma od zunaj, brez ukazovanja "Pritisnite, pritisnite, pritisnite. Tako. Pridna."

Kadar ženska potrebuje usmeritev (teh žensk ni veliko), kako pritiskati, se to naredi zelo subtilno, z upoštevanjem njenega stanja, komunikacijskih kanalov itd., primeri dobrih praks obstajajo v Evropi in Ameriki, in so del realnosti;

Nekateri uporabljajo zelo blage metode, ki so usmerjene bolj v to, da otroka res nežno in počasi iztisnete/potisnete na svet, z dihom, "da ga izdihate";

V sobi, kjer se porod odvija, je pomembno zagotavljanje UMIRJENEGA vzdušja tudi v drugi porodni dobi, da se ne moti fizioloških procesov.

Nekateri znani porodničarji – na primer M. Odent - govorijo tudi o posebnem refleksu - "fetal ejection reflex", ki pa ga je mogoče doživeti le v okoliščinah, kjer se lahko ženska povsem sprosti in prepusti porodnemu procesu...

Če imate možnost, si oglejte katerega od DVD-jev, ki prikazujejo spontane, t.i. naravne porode. Mislim, da je včasih veliko lažje spoznati, o čem govorimo, skozi podobe kot skozi besede.

Vse zgoraj našteto velja seveda ob pogoju, da ste vi pri močeh in da je z otročkom vse v redu. Bolj ko porod poteka spontano in manj ko je vmešavanja in posegov od zunaj, več je možnosti, da se bo spontano tudi končal. Dejstvo je, da smo priča pojavu, ki se mu reče kaskada ukrepov, kar pomeni, da en postopek ali poseg vodi v drugega, tretjega itd., podobno kot domine, in da tako pridemo do točke, ki je morda nismo želeli ali pričakovali.

Raba prerezov presredka v Sloveniji

Najprej nekaj dejstev:

Dejstvo je, da v Sloveniji presredek prerežejo prepogosto (približno polovici žensk v letu 2005). Se pa ti odstotki morda od takrat že spreminjajo na bolje, torej morda upadajo, zato je dobro, da dobite najnovejše podatke.
Dejstvo je, da znanstveni izsledki kažejo, da je raba v tako visokih odstotkih neutemeljena.
Dejstvo je, da je priporočen odstotek relevantnih in pomembnih organizacij SZO (=WHO), NICE, MIDIRS, itd. veliko nižji – pod 10%, največ 20%, so pa prakse z enim ali še manj odstotki epiziotomij.
Ja, med porodnišnicami v Sloveniji so razlike v odstotkih prerezov presredka.

Slovenski podatki se zbirajo za vsako leto - za obdobje 1987-1996 pa so celo objavljeni v publikaciji Perinatologia Slovenica (v tiskani obliki torej). Za leto 2004 so podatki Perinatalnega informacijskega sistema (to je uradna zbirka podatkov o obporodni skrbi za Slovenijo, ki so jih porodnišnice dolžne pošiljati na Inštitut za varovanje zdravja RS) naslednji: (naprej je naveden kraj porodnišnice, nato odstotki prerezov presredka)

Brežice: 51,9 %

Celje: 42,5 %

Jesenice: 49,3 %

Koper: 46,3 %

Kranj: 32,7 %

Ljubljana: 40,0 %

Maribor: 48,3 %

Murska Sobota: 37,7 %

Nova Gorica: 53,1 %

Novo Mesto: 37,5 %

Postojna: 49,9 %

Ptuj: 55,1 %

Slovenj Gradec: 54,5 %

Trbovlje: 55,2 %




Povprečen odstotek prerezov presredka v Sloveniji je bil leta 2004 44,1 %.

Po podatkih raziskave Porodnišnice za današnji čas (zbrani podatki za leto 2005) je povprečen odstotek prerezov presredka pri vaginalnih porode (to pomeni, da smo izključili carske reze) v Sloveniji 54 %.

Morda še ilustracija, da dobimo občutek glede trendov:

Povprečen odstotek prerezov presredkov v Sloveniji (Perinatalni informacijski sistem):

Leto 1996: odstotek prerezov presredkov 47,1 % (od 31,98 % do 65,91 %, odvisno od porodnišnice)

Leto 1995: 47,24 %

Leto 1994: 46,92 %

Leto 1993: 45,14 %

Leto 1992: 45,32 %

Leto 1991: 43,98 %

Leto 1990: 44,89 %

Leto 1989: 46,82 %

Leto 1988: 48,01 %

Leto 1987: 49,39 %



Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) bi morali število znižati na 20 %, še bolje na 10 %, dokazano pa po svetu obstajajo babiški porodni centri še bistveno manjšimi odstotki prerezov presredkov.

Ampak veste kaj, ko sem šla še enkrat pregledat podatke zanesljivih in prepričljivih raziskav o prerezu presredka, sem se zalotila, da tudi mene (malo?) razhudi velik razkorak med priporočili o ustrezni rabi prereza presredka pri vaginalnem porodu in med našo (ups, tega zaimka ne bi smela uporabiti) tj. porodniško prakso v Sloveniji.

In če se vam le ljubi brati, zopet in spet navajam nekatere podatke, ugotovitve in priporočila:



Prerez presredka in razprava glede na Evropean Perinatal Health Report 2009

• Ali lahko iz primerjave podatkov Evropean Perinatal Health Report-a o prerezih presredka v posameznih evropskih državah (tabela na str. 93) in podatkih o poškodbah presredka (II in III+IV. stopnje skupaj) (tabela na str. 94) sklepamo o tem, kakšna praksa glede prerezov presredka je priporočljiva oz. smiselna?

Presodite same.

država    % prerezov presredka pri vagin. porodih    % raztrganin II. stopnje    % prerezov presredka pri vagin. porodih
Danska    9,7    14,1    3,5
Češka    59,5    ?    ?
Nemčija    30,8    15,3    2,2
Italija    52,0    3,0    0,2
Slovenija    51,0    7,3    0,3
Finska    32,1    1,4    0,8
Norveška    15,8    ?    3,5
UK Anglija    16,4    25,5    1,8
UK Wales    14,2    22,7    1,8
UK Škotska    21,1    27,9    2,6
Evropean Perinatal Health Report, združila sem podatke s strani 89-92.

No, če hočete preveriti točnost podatkov (upam, da se nisem kje zmotila), poglejte na spletno stran, kjer je poročilo objavljeno. Tam imajo lepo oblikovane tabele, ki sem jih jaz združila, da bi videli, česa ne morete videti – torej, hotela sem videti, ali je neposredna povezava med odstotki prerezov presredka in raztrganinami.

Trdim, da nam primerjava podatkov, ki so bili zbrani na tak način, ne prinese nič zelo uporabnega.

Naj ponazorim: Če bi sklepali, da ima Danska 3,5 % raztrganin III. in IV. stopnje, ker prerežejo presredek pri malo manj kot v 10 % vaginalnih porodov, kako si pa potem razlagamo, da imajo v Nemčiji nekaj manj, 2,2% raztrganin III. in IV. stopnje, pri tem pa prerežejo presredek trikrat več ženskam pri vaginalnem porodu? In kaj potem sklepati iz podatka, da ima Finska približno toliko prerezov presredka kot Nemčija, pa imajo v primerjavi z isto državo veliko veliko manj poškodb II. stopnje?

Torej, iz omenjenih številk ne moremo sklepati na neposredno povezavo med »sproščeno« rabo prerezov presredka in manjšim številom poškodb presredka. Tako sklepanje ne prenese strogega znanstvenega pretresa. Ob tem bi bil po moje problem tudi v definicijah in načinu beleženja ter poročanja – samo poglejte odstotke raztrganin II. stopnje v UK (vsi trije odstotki so čez 20).

Tudi samo poročilo na strani 92 pravi takole: (tole je hitri oz. približni prevod) "Zaradi majhnega števila podatkov o raztrganinah iz posameznih držav ne moremo sklepati o morebitnem obratnem sorazmerju med njimi in med številom epiziotomij."

Torej, kako se znanstveniki lotevajo ugotavljanja, katere prakse so koristne, škodljive, in v kakšni meri jih uporabiti, kdaj in kako?

Eden od načinov je zbiranje obstoječih raziskav, ocenjevanje njihove kakovosti po metodoloških merilih, analiziranje izsledkov in naposled ugotovitve.

Poleg tega lahko analizirajo primere dobre prakse in skušajo ugotavljati, kateri dejavniki prispevajo k dobrim rezultatom.

Ali so v zvezi s prerezom presredka naredili kakšne take meta-raziskave?
So.

Ali jih poznamo?
Vem, da jih nekatere babice dobro poznajo. Za zdravnike ne vem. Tudi nekatere raziskovalke jih poznamo. Pripravljeno je že gradivo na to temo.

Kaj so bistveni poudarki znanstvenih izsledkov glede prereza presredka in kakšna so priporočila?
Dejstvo je, da v Sloveniji presredek prerežejo prepogosto (približno polovici žensk v letu 2005). To so potrjeni uradni podatki, ki jih zbirajo zdravstveni strokovnjaki pri porodih. Pregled podatkov za nekaj predhodnih let kaže podobne odstotke. Leta 2004 v Sloveniji izvedejo prerez presredka pri 51 % vaginalnih porodov – podatek je naveden v Evropean Perinatal Health Report, str. 93.

Dejstvo je, da znanstveni izsledki kažejo, da je raba v tako visokih odstotkih neutemeljena in da so vzroki, zaradi katerih uporabljajo tako visoke odstotek prerezov presredka, napačni. Našteli bomo poglavitne.

… prerez presredka naj bi preprečevala hude raztrganine.

Ni res: prerez presredka ne preprečuje poškodb porodne poti III in IV. stopnje, to je zmotno prepričanje. Torej trditev ovržemo. (Joj, a ne bi bilo fino imeti take Mith Busterje tule zraven, da bi še malo zavijali z očmi in delali hec) .

… prerez presredka naj bi preprečevala urinsko in fekalno inkontinenco (nezmožnost zadrževanja urina in blata).

Ni res, ovrženo.

… prerez presredka naj bi olajšal otroku prehod na svet – druga porodna doba naj bi bila krajša.

Večinoma to ne drži. Prerez presredka je smiseln je le pri rabi porodnih klešč, torej kadar je treba otročičku in mami tako pomagati pri rojstvu (torej izjemoma).

… prerez presredka je nujen pri ženskah, ki so utrpele spolno pohabljanje.

Delno drži, prerez presredka je smiseln je pri brazgotinah, ki so nastale npr. zaradi poškodb (kot so na primer nekatera spolna pohabljanja).

Lažje naj bi bilo šivati prerez presredka kot raztrganino.

Ovrženo.

Obstajajo precej utemeljene trditve, da ima spontana raztrganina I. in II. stopnje prednosti pred epiziotomijo.

Kaj se je spremenilo do danes, kam gremo?

Upam, da Porodna pobuda Odlična obporodna skrb© Združenja Naravni začetki jasno pokaže, zakaj in kako je za ženske pomemben dostop do aktualnih podatkov o posegih in rezultatih po posameznih porodnišnicah. Tako bi lahko ženske presodile, katera porodnišnica jim bolj ustreza, saj bi bila na voljo primerjava med porodnišnicami glede posameznih postopkov in pristopov.

Kot najbrž lahko predpostavljate, pa je precej odvisno tudi od osebnega pristopa posamezne babice oziroma zdravnika/zdravnice, ki pomaga pri porodu – prepričana sem, da bi med osebjem v isti porodnišnici našli precej različno rabo posameznega posega. O tem v Sloveniji nimamo objektivnih podatkov – torej, posamezni zdravstveni strokovnjaki ne vodijo evidence o svoji praksi, vsaj ne uradne oz. take, ki bi bila na voljo uporabnicam kot eden od kriterijev pri izbiri za porodno pomoč.

O varovanju presredka med samim porajanjem otroka je težko podati nedvoumne zaključke ali napotke: varovanje ne vpliva bistveno na raztezanje presredka. Nadzorovano porajanje otroka lahko zmanjša možnost za raztrganine ali potrebo po prerezu presredka.

Za nekatere ženske so dotikanje, masaža, vaginalne preiskave nezaželene, neprijetne, nesprejemljive, povzročijo lahko zakrčenje in otežujejo porod in tako povečajo možnost za raztrganine ali prerez presredka. Morda je treba razmišljati, kdo je tisti, ki bi masiral - ženska sama, partner, doula, babica … seveda lahko masira presredek kdorkoli - vi ste tisti, ki dovolite ali pa ne dovolite tega. Seveda je dobro, če tisti to počne z občutkom :)

Iz literature in pogovorov z ženskami vem, da nekatere ženske podpirajo otrokovo glavico med lastnim porodom, nekatere se dotikajo ščegetavčka, kar zanesljivo pomaga pri rojstvu otroka in pri tem, da ohranjate svoj presredek. Bolj ko ste lahko pri svojem vedenju sproščeni, več možnosti je za kreativno rojevanje (težko si predstavljam žensko, ki se sproščeno dotika svojega telesa v navzočnosti neznanih oseb v porodni sobi, kjer je več zdravstvenih strokovnjakov, ki jih ne pozna od prej ali npr. študentov).

O šivanju in celjenju presredka

Manjše raztrganine se celijo hitreje in so manj boleče kot prerez presredka, pogosto šivanje v teh primerih niti ni potrebno

V Sloveniji je trenutno tako, da raztrganine ali rane po prerezu presredka šivajo zdravniki oziroma zdravnice. Svetovna zdravstvena organizacija priporoča, da zdravstveni strokovnjak, ki izvede prerez presredka, tega zna tudi zašiti. Počasi se tudi babice v Sloveniji (spet) učijo spretnosti šivanja presredka.

Za šivanje rane po prerezu presredka se navadno uporablja lokalna anestezija.

V splošni anesteziji se šivajo globoke raztrganine.

Študije navajajo naslednja tveganja, povezana s šivanjem:

krvavitev oz. hematom (če se epiziotomije ne zašije do skrajnega konca rane),
fistule (v kolikor globoki šivi poškodujejo rektalno sluznico),
okužbe
neprijetni občutki (pretirano zategovanje šivov)
boleči spolni odnosi (v primeru, da se zadnjo plast – kožo zašije preko zadnje ustnične vezi).
Kako blažiti bolečine med celjenjem?

Bolečine blaži uporaba hladnih obkladkov (zavitki oz. vrečice z zmrznjenim gelom).

Šivanje presredka in raba zdravil proti bolečinam

Po podatkih raziskave Porodnišnice za današnji čas, v kateri je morda sodelovala tudi katera izmed vas, je osem odstotkov žensk čutilo hude bolečine pri šivanju presredka, dodatna četrtina pa znosne bolečine. Tudi v pogovorih so nekatere opisovale šivanje presredka kot boleče, nekatere tudi kot nekaj najhujšega, kar so doživele med porodom. Včasih niso dobile sredstev proti bolečinam, včasih pa osebe, ki so presredek šivale, niso počakale na učinek oz. niso verjele, da jih kljub aplikaciji zdravila boli.

Poznam ženske, ki so odklonile zdravilo proti bolečinam za šivanje presredka, kar je njihova odločitev. Druge, ki pričakujejo, da jih ne bodo šivali »na živo«, pa imajo vso pravico, da zdravstveni strokovnjaki opravijo svoje delo tako, da jim po najboljših močeh to zagotovijo. Kot sem že zapisala v enem izmed odgovorov:

"Za tiste, ki jih morda porod še čaka in berejo naše pogovore: morda pa bi kazalo reči, da vas boli in da ne dovolite, da nadaljujejo s posegom, dokler anestetik ne prime, če vas že vnaprej ne vprašajo, ali je vse v redu in ali lahko začnejo s posegom. Spomnim se, da sem nekoč imela neko majhno operacijo, pri kateri sem dobila lokalni anestetik. Zdravnik me je med operacijo najmanj petkrat vprašal, če je vse v redu, če kaj čutim bolečine in tako naprej. Meni se je to zdelo zelo pozorno in človek bi si želel, da bi bil to standard tudi drugje."

Če ženska trdi, da jo boli, ji je treba verjeti in nato ustrezno ukrepati. Poznam izkušnje žensk iz porodnišnic, in vem, da se dogaja, da jih med šivanjem boli - zato, ker ni dobila zdravila proti bolečinam ali ker to (še) ni ustrezno delovalo.

Še celo več, prepričana sem tudi, da je v Sloveniji preveč prerezov presredka in da je premalo narejenega, da bi več žensk rodilo z manj (nepotrebnih) posegov. O problemu prereza presredka sem že pisala.

Osebno nimam nikakršnega vpliva na to, kako ravnajo v porodnišnicah, zato je trenutno vse, kar lahko storim: ženskam pojasnim, da imajo pravico do tega, da odločajo, kaj se dogaja z njihovimi telesi. Torej naj rečejo, da čutijo bolečine in da zahtevajo sredstva proti bolečinam, če jih potrebujejo.

Šivanje raztrganin ali prereza presredka in britje pred porodom

Obstaja zanimiva knjiga o prerezu, kjer imate na voljo pregled raziskav in podatkov - predstavlja nekakšen pregled uporabe epiziotomije in pri tem seveda prikazuje tudi podatke o raztrganinah v UK in ZDA: Graham, I. D., Episiotomy, Challenging Obstetric Interventions, Blackwell Science, London, 1997.

Vem, da so včasih trdili, da je zaradi šivanja bolje, če vse ženske pred porodom obrijejo po spolovilu. Ta miselnost se opušča.

Pri sebi imam ta hip tretjo izdajo priročnika Heart and Hands avtorice Elizabeth Davis, kjer je prikazano šivanje raztrganine, pri tem pa nič ne govori o tem, da bi pred porodom izvajali britje spolovila niti ne omenja, da bi sramne dlake predstavljale težavo pri šivanju

(vsaj tako razumem vaše vprašanje: kako šivati epiziotomijsko rano ali raztrganino, če prej ne obriješ spolovila). Mimogrede, obstaja že četrta izdaja.

Morda bi bilo dobro, da na babiškem forumu odprete vprašanje o šivanju, kadar spolovilo ni obrito (kolikor vem, je po potrebi mogoče moteče dlake obriti pred šivanjem, po aplikaciji anestetika). [sekcija-babic.mojforum.si]

O informirani izbiri

O vsakem posegu vas bi morali vnaprej obvestiti in počakati na vaše soglasje oziroma zavrnitev, to velja tudi za prerez presredka (zagotovljena pravica na podlagi Zakona o pacientovih pravicah, 2008). Da bi se lahko dobro odločili, pred tem potrebujete informacije o prednostih in slabostih posameznega posega, postopka ali zdravila, v tem primeru prereza presredka.

O (ne)upoštevanju informirane izbire, o (ne)spoštovanju pravice do odločanja o lastnem telesu

Zame in za Združenje Naravni začetki, kjer delujem, ste načeli izjemno bolečo temo: sprašujete me, kaj lahko ženska stori v položaju, ko je na primer na porodni mizi oz. postelji, rojeva otroka, pa prerežejo presredek brez vnaprejšnjega vprašanja in njenega strinjanja, ali pa, ko šivajo raztrganino ali rano, ne da bi pri tem analgetik začel delovati ali celo brez njega, če tega ženska noče? Včasih me prime, da bi šla in se izobrazila za babico in bi potem začela s samostojno pomočjo ženskam v nosečnosti, pri porodu, po njem, res. Ker me s tem, ko poslušam zgodbe o zlorabah, nasilju zdravstvenih strokovnjakov in slabih oz. hudih izkušnjah žensk, naredite za pričo. In mislim, da je dolžnost tistega, ki je priča nasilju, da ne molči. In da po svojih močeh skuša vplivati na to, da se z nasiljem preneha in da se v bodoče ne bo dogajalo. No, zato jaz vztrajam in kljub temu, da nimam nobenega neposrednega vpliva na izvajanje sodobnih porodnih praks, skušam najti poti do ustreznih in še kako potrebnih sprememb.

Prvi korak je res ta: ženska naj ve, da je ona tista edina, ki odloča, kaj se bo dogajalo z njenim telesom – to je osnovna pravica. Potem je dobro, da ve, kaj je znanstveno utemeljena praksa, kaj pa ni. O tem veliko pišem, predavam in s tem bom nadaljevala še v prihodnje. Naj vam povem, da pri Združenju proučujemo posamezne porodne prakse na podlagi najsodobnejših znanstvenih podatkov, podatkov o postopkih v Sloveniji in razvitem svetu in skušamo s pomočjo kritičnega razmisleka oblikovati predloge za odlično obporodno prakso. Delo je težko, delamo v hm hm, ne preveč podpornih okoliščinah, a le predstavljajte si, kako sodelujočim žarijo oči!

Drugi korak je tisti, ki ga bodo morali storiti zdravstveni strokovnjaki, ki izvajajo obporodno skrb: spremeniti svojo prakso tako, da bo utemeljena na znanstvenih izsledkih, in spremeniti svojo držo – dosledno prepoznati žensko kot sodelavko, partnerico, in ji dejansko zagotoviti pravice, ki jih ima vsaj na papirju že zagotovljene (Človekove pravice, Zakon o pacientovih pravicah itd.).

Kaj naj rečem za žensko, ki se ji dogaja ali dogodi kaj podobnega, kar ste napisali v svojem vprašanju:

Načelno sem za to, da se vzpostavi dober odnos in da se vsak s svoje strani za to tudi potrudi s spoštljivostjo, dobronamernostjo, sprejemanjem drugačnosti. A vedno ni tako, in o tem ste tudi vprašali. V okoliščinah, ko se počutite ogroženi ali nemočni, poizkusite:

jasno sporočiti, da se s tem ne strinjate (morda lahko to stori vaš partner ali spremljevalec, spremljevalka, doula);
obrnite se po pomoč na tistega od zdravstvenih strokovnjakov ali drugega osebja, s katerim imate dober stik;
zahtevati nadrejenega ali zamenjavo osebja;
naj partner ali spremljevalec posname dogajanje na mobilni telefon, če ga ima, ali na kamero, če jo ima, skratka, naj dokumentira dogajanje – to včasih bistveno vpliva na način obnašanja in to tudi v izjemno kratkem času;
po dogodku sporočite vodstvu bolnišnice, osebju, javnosti, kaj se dogaja; natančno si zapišite sodelujoče, čas in kraj, pomembne so podrobnosti, da je zapis čimbolj verodostojen, si pomembne podatke zapišite čim prej;
uporabite pritožne poti v zdravstvu;
uporabite storitve zagovornika / zastopnika pacientovih pravic;
sporočite nam ali nam napišite pismo, alarmirajte javnost, pišite na Ministrstvo za zdravje.
Vem, da marsikaj od naštetega ne spremeni konkretnega dogodka, a če vsaj poizkusite reagirati, boste verjetneje imeli več možnosti, da bo osebje spremenilo svoje ravnanje takoj ali vsaj pri porodih drugih.

Ja, ženske in moški kot zdravstveni strokovnjaki– prepričana sem, da je pri tem, kako posameznik ali posameznica deluje, veliko pomembnejše njegov/a naravnost in etika kot to, katerega spola je. In so odlične porodničarke in porodničarji, babice in babičarji, prav tako pa so lahko izjemno neprijetni, grobi ipd zdravniki obeh spolov. Ob tem pa ne smemo pozabiti, da se nekatere ženske bolje počutijo, če jim pri porodu omaga oseba istega spola, pri tem gre za nekatere osebne preference, kar je tudi pomembno upoštevati.

Draga Bralka, v pogovoru z gospodom Marsdenom Wagnerjem, perinatologom in petnajst let direktorjem Oddelka za zdravje žensk in otrok pri SZO, ki sem ga opravila novembra 2006 in ga objavila v Sobotni prilogi 2. decembra 2006, sem v določenem trenutku čisto zardela od zadrege. Pogovarjala sva se o tem, da smo ženske v Sloveniji na področju nekaterih pravic dosegle zavidljivo stopnjo svobode odločanja o sebi in svojem telesu – na primer na področju dostopnosti do abortusa. Potem pa me je vprašal: »Kaj pa ženske in feministične skupine na področju pravic, povezanih z nosečnostjo in porodom? Če imate dobro urejeno varstvo pravic pri neželenih nosečnostih, kje so ženske skupine, ki bi prepoznale problem skrbi za zaželeno nosečnosti, problem sodobnega medikaliziranega poroda?« In to je vprašal mene, ki imam doktorat iz ženskih študij in feministične teorije in ki z nelagodjem spoznavam, da je materinstvo in z njim povezane teme v feministični teoriji in na področju akcijskega dela nekako neprimerna tema…

Res je, popolnoma se strinjam z njim in z vami, potrebujemo gibanje žensk. Pri tem potrebujemo vsako od vas, ki je pripravljena prispevati svojo energijo, znanje, želje, izkušnje, spretnosti. Ta trenutek vam še ne morem reči, kakšno obliko bo imelo. Vsekakor ste se »pofočkali« tukaj. Mislim, da se zbiramo tiste, ki čutimo, da je čas za spremembe dozorel. Tudi na Hrvaškem, v Italiji, na Madžarskem se marsikaj dogaja.

Draga Bralka, kot vidite, vam odgovarjam malce pozno, ker me je delo popolnoma zasulo. Upam, da bodo učinki sorazmerni vloženemu trudu.

Težave v spolnosti po porodu kot posledica porodne pomoči

To, da se v slovenskih bolnišnicah uporablja pritisk na vrh maternice (t.i. fundus) v drugi porodni dobi v taki meri, kot se, je problematično. In problematično je tudi visoko število prerezov presredka. Draga Spraševalka, vem, da se sedaj ukvarjate s posledicami takega ravnanja in da se najbrž ne želite ozirati nazaj. Morda pa bo vaše sporočilo spodbuda kakšni nosečnici, da si prebere naša sporočila o skrbi za presredek v nosečnosti, in da se zaveda, kako je optimalno število prerezov presredka pod deset odstotki. Žal so posledice nepotrebnih prerezov presredka in pritiska na vrh maternice res lahko tudi take, kot jih opisujete vi. In če sem čisto neposredna (vem, da se bodo zdaj začeli name jeziti, ampak to moram povedati, ker se s tem strinjam): preveliko število prerezov presredka je oblika spolnega pohabljanja žensk v sodobnem svetu.

Za radovedne

Za več informacij priporočam dober sodoben in za nas zelo aktualen znanstveni članek o prerezu presredka:  jama.ama-assn.org

In še cukrček za nas: komentar gospoda Marsdena Wagnerja o nekaterih (pre)hitrih zaključkih, ki so se pojavili s strani zdravstvenih strokovnjakov ob objavi poročila Eurostata.

Tole, kar sledi v narekovajih, sem prevedla še čisto sveže iz nabiralnika (prosim, upoštevajte, da sem se sicer trudila, je pa lahko kakšen jezikovni lapsus, nerodnosti pa itak):

"Poročilo EUROSTATa je nastalo na podlagi poročanja podatkov posameznih evropskih držav, in v teh državah obstajajo različne metode zbiranja podatkov in razlike v načinu poročanja podatkov. Poročilo EUROSTATa se po namenu in metodah razlikuje od znanstvenih študij o epiziotomiji in o njenih kratkoročnih in dolgoročnih posledicah, in nikoli ni bilo mišljeno, da bi ga uporabili v ta namen. Tega poročila ne moremo uporabiti za to, da bi preprosto primerjali države med seboj in po njih določali prakse.

Na drugi strani pa že imamo nekaj dobrih znanstvenih preglednih študij. Svetovna zdravstvena organizacije je pregledala poročila znanstvenih raziskav iz celega sveta – priporočilo, utemeljeno na izsledkih tega pregleda, pravi: »Prereza presredka ne bi smeli rutinsko izvajati.«

Cochran Library /t.i. Cochranova knjižica/, ena najboljših znanstvenih skupin na področju porodništva, je pregledala strokovno literaturo in na podlagi zaključkov priporočila, »naj se prerez presredka ne izvaja rutinsko.«

Ker so kljub temu v nekaterih porodnišnicah še vedno izvajali preveč epiziotomij, je študijska skupina odličnih ameriških znanstvenikov izvedla skrben in zelo strog znanstveni pregled vse dosegljive strokovne literature o epiziotomiji. Njihovi rezultati so dosegljivi vsem, ki ji to zanima, v objavljenem prispevku: Hartmann et al »Outcomes of routine episiotomies: a systematic review, Journal of the American Medical Association 293 (2005) 2141-48.

Ugotovili lahko strnemo takole:

Treh poglavitnih predpostavljenih prednosti epiziotomije, o katerih govorijo njeni zagovorniki

(1) - preprečevanje hujših raztrganin,

(2) - preprečevanje dolgoročnih poškodb mišic medeničnega dna (npr. inkontinenca, prolaps maternice)

(3) - zaščita otroka pred negativnimi posledicami podaljšanega poroda

znanstveni podatki raziskav ne potrjujejo.

Analiza izsledkov raziskav o epiziotomiji, ki so jo opravili, je pokazala naslednje:

ženske, pri katerih so izvedli epiziotomijo:

imajo 26 % več možnosti, da bodo imele raztrganine, ki zahtevajo šivanje,
imajo 56 % več možnosti, da bodo med spolnimi odnosi čutile bolečine,
imajo dvakrat več možnosti, da bodo trpele zaradi nezmožnosti zadrževanja blata.
Dr. Hartmann, prva avtorica tega prispevka, pravi: »Izsledki so jasni: pregled izsledkov raziskav ne podpira rutinske rabe epiziotomije; ta se mora nehati. Ženske morajo biti o teh izsledkih obveščene, da se lahko s strokovnjaki, ki jim bodo pomagali pri porodu, o tem pogovorijo že pred njegovim začetkom.«

Posledica tega odličnega znanstvenega dela in priporočil Svetovne zdravstvene organizacije in ene najboljših znanstvenih skupin je, se rutinska raba epiziotomije opušča povsod po svetu, in to bi se moralo zgoditi tudi v Sloveniji. Zdravstveni strokovnjaki v Sloveniji bi morali poznati te preverjene znanstvene podatke in priporočila, ki veljajo za ves svet. Prenehati bi morali upravičevati svoje neustrezne prakse - pri čemer uporabljajo znanstveno neutemeljene primerjave med nekaterimi podatki med Slovenijo in drugimi državami. Morali bi si prizadevati, da odstotek epiziotomij v Sloveniji ne bi presegel 5 do 10 % vaginalnih porodov.

Profesor Marsden Wagner, nekdanji vodja Oddelka za zdravje žensk in otrok, SZO"

S tem zaenkrat zaključujem temo in se veselim časov, ko bom rutinski rabi prereza presredka pisala zgolj zaradi zanimanja za prakse, ki bodo takrat del preteklosti.

 

Nočni objem vsem, ki vztrajate to noč ob računalniku.